Al Responsabile del Servizio Elettorale Io sottoscritto/a ________________________________________________________________ nat __ a ________________________________________________ il ____________________ iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Pistoia, consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, ai sensi degli artt. 38 – 47 e 76 del dpr 445/2000 D I C H I A R O barrare la voce che interessa * di aver smarrito la mia Tessera Elettorale; * di aver subito il furto della mia Tessera Elettorale, allego denuncia all’Autorità di pubblica sicurezza; * di aver deteriorato la mia Tessera Elettorale; 1 * di avere esaurito gli spazi di certificazione del voto della mia Tessera Elettorale1 pertanto, ai sensi dell’art.4 del D.P.R. n.299/2000; CHIEDO barrare la voce che interessa * il rilascio del duplicato della Tessera Elettorale * il rinnovo della Tessera Elettorale * allego la tessera elettorale deteriorata / esaurita1 Il sottoscritto dichiara altresì di essere a conoscenza che: - sui dati dichiarati potranno essere eseguiti controlli, anche a campione, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. n° 45/2000; - le dichiarazioni non veritiere saranno segnalate all’Autorità Giudiziaria. - ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs.196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Pistoia, ___________ Firma del richiedente (leggibile e per esteso) _______________________________________ 1 NB. la Tessera Elettorale deteriorata o esaurita deve essere portata in visione al servizio elettorale, al momento dell’emissione del nuovo documento La presente dichiarazione può essere: * sottoscritta davanti al dipendente addetto (art.30 D.P.R. n.445/00); * trasmessa tramite delegato sempre con allegata la fotocopia del documento di identità (art. 38 D.P.R. 445/00).