Spett.le COMUNE DI PISTOIA Piazza Duomo, 1 51100 P I S T O I A (Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, indicando tutti i dati richiesti) Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ nato/a ____________________________ il ________________________________ residente a __________, via/Piazza _________________________________________ C.A.P ___________, Codice fiscale _______________________________________ telefono ________________,cell________________,e-mail____________________ domiciliato in __________, via/Piazza _________________________________________ ai sensi dell’art. 58 della L.R. n. 9/1995, denuncia l’inizio dell’attività di: ACCOMPAGNATORE TURISTICO (L.R. n. 42 del 23.3.2000 e L.R. n° 14 del 17/01/2005) LINGUE PARLATE ___________________________________________________ A tal fine, perfettamente conscio delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci o alle false attestazioni e dei loro effetti fra cui - oltre quelli eventuali di natura penale - l'adozione di sanzioni amministrative, compreso il divieto di prosecuzione dell'attività nonché l'impossibilità della sua conformazione alla normativa vigente, nel caso di verifica della insussistenza dei presupposti e dei requisiti di legge richiesti o della non veridicità di quanto di seguito dichiarato D I C H I A R A - di essere cittadino/a_____________________________________________________ - di essere in possesso, ai sensi dell’art. 112 della Legge Regionale n. 42 del 23.03.2000 e successive modificazioni, del seguente titolo di studio _________________________ _____________________________________ conseguito in data _________________presso l’Istituto __________________________________ di_________________________ - di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l'esercizio dell'attività (artt. 11 e 12 del Testo Unico Leggi di Pubblica Sicurezza); - di aver dichiarato quanto sopra ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. N. 445/2000 e di fornire in allegato fotocopia della seguente documentazione: a) titolo di studio (*) b) permesso di soggiorno con autorizzazione al lavoro autonomo (solo nel caso di cittadino extraeuropeo); (*) Presentazione facoltativa Pistoia, ___________________ Firma _________________________ DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ nato/a ______________________________________________________________ residente a ___________________________, via/P.zza __________________________ domiciliato a __________________________, via/P.zza __________________________ agli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000 sotto la sua personale responsabilità D I C H I A R A che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della legge n. 575 del 13.05.1965 e successive modifiche in materia di comunicazioni e informazioni antimafia. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci rese a pubblico ufficiale (art. 496 C.P.). Pistoia, __________________ IL DICHIARANTE INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D. Lgs. 30-06-2003 n.196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI) Gentile utente, ai sensi dell’articolo 13 del D. Lgs. 30-06-2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all’espletamento da parte del Comune di Pistoia di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti; Modalità del trattamento: a) è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l’ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l’organizzazione, la conservazione, la consultazione, l’elaborazione, la selezione, l’estrazione, il raffronto, l’utilizzo, l’interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall’articolo 4 del D.Lgs.196/2003; b) è effettuato manualmente e/o con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso della Direzione Sviluppo Economico; c) è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il Comune; Conferimento dei dati: è necessario come onere per l’interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio; Rifiuto di conferire i dati: l’eventuale rifiuto di conferire, da parte dell’interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l’impossibilità di evadere la pratica od ottenere l’effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti; Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall’art.59 del D.Lgs. 196/2003 sull’accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell’interessato: L’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003 conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati. Titolari e responsabili del trattamento: Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Pistoia. Il responsabile del trattamento dei dati è il Direttore della Direzione Sviluppo Economico. Fonti di riferimento per il trattamento dei dati sensibili e giudiziari Ai sensi degli articoli 21 comma 1 e 22 commi 2 e 3 del D.Lgs 196/2003, i Servizi della Direzione Sviluppo Economico effettuano il trattamento dei dati sensibili e giudiziari indispensabili per svolgere attività istituzionali sulla base della normativa indicata nei singoli moduli di domanda o di comunicazione/DIA. Per presa visione ___________________________