Allegato “B”
 								

   COMUNE DI PISTOIA				     MΘLOS – LO SPAZIO DELLE MUSICHE
     U.O. Attivitΰ culturali

Sig. Luca Bertoncini
Mθlos - lo spazio delle musiche
Via dei Macelli, 11
51100 Pistoia
e p.c.
U.O. Attivitΰ culturali
Via sant’Andrea, 16
51100 Pistoia

 

Il/la sottoscritto/a..................................................................……… nato/a a ...................……………

il ....................…………e residente a .............................……………………………………………...

provincia.................................in via/piazza.............................................................…….…… n……..

Codice Fiscale ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___

In qualitΰ di legale rappresentante di (da riempire solamente se il nominativo θ diverso)

…………………………………………………………………………………………………………

con sede in ………………………………… via/piazza………………………………………..n……

Partita IVA ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___

Codice Fiscale ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___



D I C H I A R A

di assumere la completa responsabilitΰ personale per ogni e qualsiasi danno e conseguenza derivanti dall’uso dei locali e delle attrezzature a cose o a persone e per ogni altra conseguenza a termini di legge.


Pistoia, ................................... 
Firma

......................................................



MV/sp
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